Лучшие программы на сайте!
Категории файлов

Хирургия → Симптоматика артериальной гипертензии

Абстракт  |  « Пред. статья номера   |   Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »

РЖГГК. - 2008. - Т.18. - №1. - С.12-17.

Рубрика: Лекции и обзоры

В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

Цель обзора. Проанализировать данные литературы по вопросам, связанным с определением гепатопульмонального синдрома (ГПС), его диагностикой, патогенезом, особенностями клинической картины и возможными способами лечения.
Последние данные литературы. ГПС – это осложнение заболеваний печени, ведущее к нарушению перфузии легких и снижению оксигенации крови. Для распознавания этого синдрома необходимо наличие триады признаков: хроническое заболевание печени, расширение внутрилегочных сосудов, снижение оксигенации артериальной крови. На сегодняшний день представления исследователей о причинах и патогенезе расширения сосудов легких и нарушения газового состава крови при ГПС различаются.
Заключение. До настоящего времени не разработаны четкий алгоритм диагностики данного состояния и тактика лечения больных с ГПС.

Ключевые слова:
цирроз печени, портальная гипертензия, гепатопульмональный синдром, трансплантация печени.

По данным современной литературы, гепатопульмональный синдром (ГПС) может быть диагностирован при увеличении альвеолярно-артериального кислородного градиента более чем на 15 мм рт. ст. (у пациентов старше 64 лет более чем на 20 мм рт. ст.) с наличием/без гипоксемии, обусловленной расширением внутрилегочных сосудов у больных с хроническим заболеванием печени. При этом для практических целей предлагается использовать критерий тяжести ГПС, который имеет клиническое значение, – снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 70 мм рт. ст. в покое [17, 19, 27, 28, 33]. Однако некоторые исследователи считают, что величина альвеолярно-артериального градиента в норме может изменяться, увеличиваясь с возрастом [16]. Поэтому представленные выше критерии диагностики ГПС выглядят спорными.
Предполагается, что нарушение оксигенации крови обусловлено внутрилегочным артериовенозным шунтированием или выраженным расширением капилляров и изменением вентиляционно-перфузионных отношений [1, 17]. В большинстве случаев такие изменения встречаются у больных с признаками портальной гипертензии, развившейся в результате цирроза печени или иных причин [3]. Ранее считалось, что диагноз ГПС может быть установлен только при отсутствии у больного сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, приводящих к гипоксемии. Последние исследования доказали, что подобные специфические изменения оксигенации крови могут наблюдаться и у больных с сочетанной патологией [6, 22].


Распространенность

По данным различных авторов, гепатопульмональный синдром может быть диагностирован у 4–19% больных циррозом печени независимо от его этиологии и у 15–20% кандидатов на трансплантацию печени [13]. Он встречается также у больных с признаками портальной гипертензии и в отсутствие цирроза печени, например, при тромбозе воротной вены, врожденном фиброзе печени и синдроме Бадда–Киари [4, 8, 13, 15]. Описаны случаи ГПС у больных острым и хроническим гепатитом без признаков портальной гипертензии [26, 35]. Кроме того, тяжесть ГПС не всегда напрямую коррелирует с тяжестью заболевания печени [4, 8, 13, 15, 16].


Патоморфология и патогенез

Сведения литературы относительно патогенеза ГПС противоречивы. Ранее некоторые исследователи полагали, что изменения сосудов легких, ведущие к развитию указанного синдрома, аналогичны сосудистым изменениям в рамках гипердинамического типа кровообращения при циррозе печени [23]. Анализ популяции больных с ГПС позволяет сделать вывод, что изменения в легких при рассматриваемой патологии своеобразны и имеют особый патогенез, отличающийся от такового при сосудистых изменениях в других органах.
Цирроз печени и портальная гипертензия приводят к формированию портокавальных и портопульмональных шунтов. В результате сброса крови в легочный кровоток попадают субстанции, которые в норме обезвреживаются печенью: пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоинтестинальный пептид и другие вещества.
Основой патогенеза ГПС является расширение внутрилегочных капилляров. Вазодилатация происходит в результате снижения тонуса артериол на уровне прекапилляров, артериовенозного шунтирования, ремоделирования сосудов и ангиогенеза [14]. Данные изменения служат следствием повышенной продукции ряда веществ, особенно оксида азота (NO) – наиболее мощного вазодилататора. Доказательством гиперпродукции NO у больных с ГПС служит изначальное повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе с последующей нормализацией этого показателя после трансплантации печени [12, 17, 29, 30]. В настоящее время роль оксида азота в патогенезе ГПС до конца не выяснена, а именно не понятны клиническое значение и механизмы повышения продукции данного вазодилататора, а также связь этих процессов с гипердинамическим типом кровообращения, портальной гипертензией и тяжестью заболевания печени.
В результате серии исследований, проведенных на животных, был выявлен ряд других факторов патогенеза ГПС, таких как эндотоксин­емия и повышение продукции эндотелина-1. На основании этого предложен следующий механизм развития ГПС. В условиях портальной гипертензии происходит портосистемное шунтирование крови и нарушается барьерная функция печени. Данный процесс запускает порочный круг. На фоне венозного застоя в кишечнике возрастает проницаемость кишечной стенки и в воротную вену поступает избыточное количество микроорганизмов и их компонентов – эндотоксинов. Постоянный приток эндотоксина стимулирует продукцию макрофагами вазоактивных субстанций [18]. В результате нарушается баланс медиаторов, обладающих вазоконстрикторным и вазодилатирующим действием [24].
Эндотоксины оказывают выраженное активирующее влияние на макрофаги печени и легких. Под действием избыточного поступления эндотоксинов макрофаги печени и легких вырабатывают повышенное количество NO и эндотелина-1. Оксид азота сам по себе вызывает вазодилатацию [10]. Его активность еще более усиливается в присутствии эндотелина-1, который, воздействуя на рецепторы эндотелия сосудов легких, способствует повышению активности NO-синтазы и, следовательно, усилению продукции NO. На фоне этих явлений снижается чувствительность рецепторов сосудов легких к вазоконстрикторам. Все эти процессы приводят к расширению и ремоделированию сосудов легких – развитию ГПС (рис. 1) [2, 17, 18, 24, 25, 34, 37].
Внутрилегочные сосуды расширяются в основном в нижних отделах легких, что приводит к увеличению перфузии в плохо вентилируемых областях. Причина нарушения перфузионно-диффузионного соотношения в том, что при увеличении диаметра капилляра молекула кислорода не проникает в центр капиллярного русла и не оксигенирует гемоглобин [19]. Снижение диффузии может усугубляться у больных с признаками портальной гипертензии и гипердинамическим типом кровообращения. Наличие высокого сердечного выброса в таком случае приводит к уменьшению времени прохождения эритроцита по капилляру, следовательно, сокращается время для диффузии кислорода и соответственно время его взаимодействия с молекулой гемоглобина. Поступление дополнительного кислорода обеспечивает достаточное его давление для диффузии молекулы в центр сосудистого русла (рис. 2) [3].
В зависимости от изменений, происходящих в сосудистом русле, различают два типа ГПС.
Тип 1: минимальные изменения – расширение сосудов на прекапиллярном уровне, при котором показатели оксигенации крови значительно улучшаются после вдыхания 100% кислорода.
Тип 2: выраженные сосудистые изменения – наличие артериовенозных шунтов. В этом случае состояние оксигенации крови не улучшается после ингаляции 100% кислорода (рис. 3) [29].


Клиническая картина

Клиническая картина гепатопульмонального синдрома определяется наличием хронического заболевания печени, как правило, с признаками портальной гипертензии, гипердинамическим типом кровообращения и гипоксемией.
Наиболее частое проявление ГПС – это одышка. Патогномоничным симптомом считается возникновение или усиление одышки при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное – платипноэ [4]. Довольно часто у пациентов с гипоксемией при осмотре можно наблюдать легочный цианоз, изменение дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол». Кроме того, на коже туловища наблюдаются характерные при циррозе печени «сосудистые звездочки», которые рассматриваются как проявление системной вазодилатации.


Диагностика


Для установления диагноза гепатопульмонального синдрома у пациента с хроническим заболеванием печени требуется подтвердить наличие артериальной гипоксемии и внутрилегочной вазодилатации. Для оценки уровня оксигенации крови необходимо измерение сатурации крови методом пульсоксиметрии, а также исследование газового состава артериальной крови. При ГПС наблюдается ортодеоксия – уменьшение РаО2 более чем на 3–10 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное. Ингаляция 100% кислорода помогает отличить функциональное шунтирование (РаО2 резко увеличивается до ≥600 мм рт. ст.) от анатомического (прирост РаО2 ≤150–300 мм рт. ст.).
«Золотым стандартом» выявления внутрилегочной вазодилатации признана двухмерная трансторакальная контрастная ЭхоКГ [5]. В качестве контрастного препарата используется раствор, образующий микропузырьки размером более 15 мкм. После внутривенного введения препарата микропузырьки визуализируются с помощью ЭхоКГ в правых камерах сердца. Поскольку диаметр микропузырьков больше диаметра внутрилегочных капилляров, они в норме не достигают левых отделов сердца. В эти отделы контрастное вещество попадает в случае присутствия внутрисердечных шунтов, при расширении внутрилегочных капилляров или при наличии артериовенозного шунтирования. Визуализация контрастного вещества в левых камерах сердца в течение 3 сердечных сокращений от момента внутривенного введения препарата свидетельствует о внутрисердечном шунтировании (дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки). Появление микропузырьков на 4–6-м сокращении сердца указывает на внутрилегочное шунтирование крови в рамках гепатопульмонального синдрома (рис. 4).
Более чувствительна трансэзофагеальная контрастная ЭхоКГ – микропузырьки становятся видны уже в верхних легочных венах, однако данный метод имеет значительные ограничения при наличии варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом.
Менее чувствительный, но высокоспецифичный (100%) метод диагностики ГПС – радиоизотопное сканирование с макроагрегированным альбумином. Частицы альбумина, меченные 99mTc, достигают размера от 10 до 90 мкм, поэтому после внутривенного введения 95% частиц в норме не проходят через легкие. При внутрилегочной вазодилатации до 60% меченных изотопом частиц шунтируются через легкие и накапливаются в головном мозге, почках, селезенке, щитовидной железе. Данный метод позволяет также количественно оценить степень внутрилегочного шунтирования [23].
Пульмоноангиография – инвазивный и малочувствительный метод выявления внутрилегочной вазодилатации – применяется только у больных с тяжелой гипоксемией и слабым ответом на ингаляцию 100% кислорода (прирост РаО2 ≤300 мм рт. ст.) для визуализации многочисленных артериовенозных шунтов с целью их последующей селективной эмболизации [31]. Расширение внутрилегочных сосудов может быть выявлено при компьютерной томографии органов грудной клетки с высоким разрешением. В процессе исследования необходимо измерение размеров легочного ствола, правой и левой легочных артерий, периферических легочных сосудов в правом заднем базальном сегменте [2].


Лечение


Вследствие того, что патогенез ГПС не ясен, патогенетических методов лечения не существует. Симптоматическая терапия же в большинстве случаев не приводит к желаемым результатам. Базируясь на имеющихся в настоящий момент данных о патогенезе ГПС, главный акцент в терапии этого состояния делается на лечение основного заболевания, механическую окклюзию расширенных сосудов и назначение антагонистов вазодилататоров. По сведениям литературы, внутривенное введение препарата метиленового синего (ингибирует продукцию NO и активность гуанилатциклазы) приводит к быстрому и значительному улучшению состояния больных. Однако данный эффект сохраняется недолго. Сегодня указанный препарат используется в послеоперационный период при транзиторной гипоксемии [21]. Имеются единичные сообщения об эффективности аэрозольной формы L-NAME – ингибитора синтеза NO. В ряде работ предлагается применение пароксетина – широко используемого антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [23].
По данным литературы, попытки улучшить оксигенацию или уменьшить шунтирование крови при помощи назначения индометацина, норфлоксацина, октреотида, проведения плазмафереза малорезультативны [4, 7, 25].
Таким образом, в настоящее время медикаментозная терапия, даже если она оказывается эффективной, остается лишь «мостиком» к трансплантации печени.
В литературе встречаются сообщения о том, что наложение трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS) при ГПС 1-го типа приводит к уменьшению его клинических проявлений. Улучшение состояния больных наблюдается в результате снижения давления в воротной вене вследствие перераспределения кровотока. Наложение TIPS в подобных случаях улучшает состояние пациентов перед трансплантацией печени [9, 11, 32].
При ГПС 2-го типа возможно проведение эмболизации отдельных крупных шунтов, однако по своей сути эта мера носит временный характер и целесообразна лишь в качестве этапа на пути к трансплантации печени. Кроме того, ряд авторов рассматривает ГПС как самостоятельное показание к трансплантации печени. У 85% больных с ГПС показатели оксигенации крови нормализуются в течение первого года после операции [20, 29].
Из сказанного следует, что основным методом лечения ГПС остается ортотопическая трансплантация печени [1, 3, 4, 13, 23].


Течение заболевания и прогноз

Проведенные исследования показали, что продолжительность жизни у больных циррозом печени, осложненным ГПС, значительно ниже (10,6 мес) по сравнению с пациентами без данного осложнения (40,8 мес). Причиной смерти являются осложнения печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Смертность больных с ГПС, которым была выполнена пересадка печени, также существенно превышает аналогичные показатели среди прооперированных больных без развившегося осложнения. При этом тяжесть гепатопульмонального синдрома до операции определяет жизненный прогноз пациента после трансплантации печени [37].
Прогноз в отсутствие трансплантации печени не благоприятный. Выживаемость больных в течение 1 года после установления диагноза ГПС без трансплантации печени колеблется от 16 до 38% в зависимости от степени гипоксемии [36].


Заключение

Итак, на сегодняшний день представления исследователей о патогенезе и диагностических критериях ГПС крайне неопределенны. Нет четкого мнения о взаимосвязи между изменениями в легких и характером и причинами дисфункции печени: не понятна связь тяжести нарушений функции печени и выраженности ГПС, не вполне ясны причины нарушения баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами, например противоречивы данные о роли оксида азота в развитии ГПС.
Без более полной картины механизмов развития этого синдрома невозможно формирование информативных диагностических подходов и обоснованной терапевтической стратегии.

Список литературы:
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. дом «М-Вести», 2002. – С. 134–135.
2. Бурневич Э., Елизарова С. Печеночно-легочный синдром // Врач. – 2004. – № 12. – С. 17–19.
3. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практ. руководство: Пер. с нем. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. – С. 574–576.
4. Abrams G., Fallon M. The Hepatopulmonary syndrome // Clin. Liver Dis. – 1997. – Vol. 1. – P. 185–200.
5. Abrams G.A., Jaffe C.C., Hoffer P.B. et al. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 109. – P. 1283–1288.
6. Abrams G.A., Nanda N.C., Dubovsky E.V. et al. Use of macroaggregated lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome: a new approach // Gastro­enterology. – 1998. – Vol. 114. – P. 305–310.
7. Anel R.M., Sheagren J.N. Novel presentation and approach to management of hepatopulmonary syndrome with use of antimicrobial agents // Clin. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 32. – P. 131–136.
8. Binay K., Sen S., Biswas P.K. et al. Hepatopulmonary syndrome in inferior vena cava obstruction responding to cavoplasty // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 192–196.
9. Boyer T.D. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124, N 6. – P. 1700–1710.
10. Carter E.P., Hartsfield C.L., Miyazono M. et al. Regu­lation of heme oxygenase-1 by nitric oxide during hepatopulmonary syndrome // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. – 2002. – Vol. 283. – P. 346–353.
11. Chevallier P., Novelli L., Motamedi J.-P. et al. Hepato­pulmonary syndrome successfully treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a three-year follow-up // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2004. – Vol. 15. – P. 647–648.
12. Cremona G., Higenbottam T.W., Mayoral V. et al. Elevated exhaled nitric oxide in patients with hepatopulmonary syndrome // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P. 1883–1885.
13. Dimand R.J., Heyman M.B., Bass N.M. et al. Hepato­pulmonary syndrome: response to hepatic transplantation // Hepatology. – 1991. – Vol. 141. – P. 55 [abstract].
14. Gomez F., Barbera J., Roca J. et al. Effects of nebulized NG-nitro-L-arginine methyl ester in patients with hepatopulmonary syndrome // Hepatology. – 2006. – Vol. 43. – P. 1084–1091.
15. Gupta D., Vijaya D.R., Gupta R. et al. Prevalence of hepatopulmonary syndrome in cirrhosis and extrahepatic portal venous obstruction // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 3395–3399.
16. Harris E., Kenyon A., Nisbet H. et al. The normal alveolar-arterial oxygen-tension gradient in man // Clin. Sci. Mol. Med. – 1974. – Vol. 46. – P. 89–104.
17. Hughes J.M.B. The hepatopulmonary syndrome: NO way out? // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 25. – P. 211–212.
18. Hui-Ying Zhang, De-Wu Han, Ai-Rong Su et al. Intestinal endotoxemia plays a central role in development of hepatopulmonary syndrome in a cirrhotic rat model induced by multiple pathogenic factors // World J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 13, N 47. – P. 6385–6395.
19. Lange P.A., Stoller J.K. The hepatopulmonary syndrome // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 122. – P. 521–529.
20. Lange P.A., Stoller J.K. The hepatopulmonary syndrome: effect of liver transplantation // Clin. Chest Med. – 1996. – Vol. 17. – P. 115–123.
21. Lima B.L., Franca A.V., Pazin-Filho A. et al. Frequency, clinical characteristics, and respiratory parameters of hepatopulmonary syndrome // Mayo Clin. Proc. – 2004. – Vol. 79, N 1. – P. 42–48.
22. Martinez G., Barbera J., Navasa M. et al. Hepatopulmonary syndrome associated with cardiorespiratory disease // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 30. – P. 882–889.
23. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension // Swiss. Med. Wkly. – 2003. – Vol. 133, N 11–12. – P. 163–169.
24. Nunes H., Lebrec D., Mazmanian M. et al. Role of nitric oxide in hepatopulmonary syndrome in cirrhotic rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 164. – P. 879–885.
25. Rabiller A., Nunes H., Lebrec D. et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol. 166. – P. 514–517.
26. Regev A., Yeshurun M., Rodriguez M. et al. Transient hepatopulmonary syndrome in a patient with acute hepatitis A // J. Viral Hep. – 2001. – Vol. 8. – P. 83–86.
27. Rodriguez-Roisin R., Agusti A.G., Roca J. The hepatopulmonary syndrome: new name, old complexities // Thorax. – 1992. – Vol. 47. – P. 897–902.
28. Rodriguez-Roisin R., Krowka M.J., Herve P., Fallon M.B. On behalf of the ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders Scientific Committee ERS Task Force PHD Scientific Committee. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD) // Eur. Respir. J. – 2004. – Vol. 24. – P. 861–880.
29. Rolla G., Brussino L., Colagrande P. et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation abnormalities in hepatic cirrhosis // Hepatology. – 1997. – Vol. 26. – P. 842–847.
30. Rolla G., Brussino L., Colagrande P. Exhaled nitric oxide and impaired oxygenation in cirrhotic patients before and after liver transplantation // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol. 129. – P. 375–378.
31. Ryu J.K., Oh J.H. Hepatopulmonary syndrome: angiography and therapeutic embolization // Clin. Imaging. – 2003. – Vol. 27. – N 2. – P. 97–100.
32. Saad N.E., Lee D.E., Waldman D.L., Saad W.E. Pulmonary arterial coil embolization for the management of persistent type I hepatopulmonary syndrome after liver transplantation // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2007. – Vol. 12. – P. 1576–1580.
33. Schenk P., Fuhrmann V., Madl C. et al. Hepatopulmonary syndrome: prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences // Gut. – 2002. – Vol. 51. – P. 853–859.
34. Sztrymf B., Rabiller A., Nunes H. et al. Prevention of hepatopulmonary syndrome by pentoxifylline in cirrhotic rats // Eur. Respir. J. – 2004. – Vol. 23. – P. 752–758.
35. Teuber G., Teupe C., Dietrich C. et al. Pulmonary dysfunction in non-cirrhotic patients with chronic viral hepatitis // Eur. J. Intern. Med. – 2002. – Vol. 13. – P. 311–318.
36. Ward A., Clissold S. Pentoxifylline. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic efficacy // Drugs. – 1987. – Vol. 34. – P. 50–97.
37. Zhang J., Ling Y., Luo B. et al. Analysis of pulmonary heme oxygenase-1 and nitric oxide synthase alterations in experimental hepatopulmonary syndrome // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 125. – P. 1441–1451.

Абстракт  |  « Пред. статья номера   |   Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »

Источник: http://www.gastro-j.ru/article/151-gepatopulmonaln...

Опубликовал Meandyoulol, Комментариев: 7