Лучшие программы на сайте!
Категории файлов

Варикоз → Поздние осложнения после аденомэктомии

Разработка чреспузырной аденомэктомии связывается с именами Фуллера (1895), Фрейера (1901), С. П. Федорова (1908). Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и размерах аденомы. Специальными показаниями к ней служат наличие больших камней в мочевом пузыре, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, деформация лобковых костей, препятствующая позадилобковой аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, препятствующего выполнению трансуретральной резекции или криодеструкции аденомы.

Предоперационная подготовка. Характер и цель предоперационной подготовки вытекают из тех отклонений, которые необходимо устранить в состоянии здоровья больного для уменьшения риска оперативного вмешательства и тяжести послеоперационного периода.

При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводится соответствующая медикаментозная терапия.

Большое внимание уделяется лечению, как правило, сопутствующей инфекции почек и мочевых путей. Для этого больным назначают антисептики и антибиотики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи. Предпочтение отдается наименее нефротоксичным препаратам, таким как полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин и др.), левомицетин, клафоран, гарамицин, гентамицин; из антисептиков — 5-НОК, неграм или невиграмон; сульфаниламиды.

Обезболивание — общее, перидуральная и (реже) спинномозговая анестезия.

Техника чреспузырной аденомэктомии. Положение больного — на спине с приподнятым тазом. Перед операцией в мочевой пузырь вводится мягкий катетер, через который мочевой пузырь промывается и заполняется раствором антисептической жидкости (300 — 400 мл). Доступ к мочевому пузырю осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. При невозможности ввести катетер в мочевой пузырь операция проводится при заполнении мочевого пузыря мочой. Переднюю стенку мочевого пузыря между двумя держалками, наложенными на 4 —5 см выше лобкового симфиза, продольно или поперечно рассекают на протяжении 4 — 6 см через все слои стенки мочевого пузыря, накладывают 4 держалки и производят тщательную ревизию полости мочевого пузыря. При этом уточняют состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел (камней), опухоли, дивертикула, расположение узлов аденомы, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и устьев мочеточников.

Если из-за резких воспалительных изменений слизистой оболочки рассмотреть устья мочеточников не удается, то внутривенно вводят 2 — 3 мл 0,4 % раствора индигокармина, что облегчает их обнаружение. Для уменьшения кровотечения во время вылущения аденомы и в послеоперационном периоде ниже одного и второго устьев мочеточников, отступя от них 0,5 — 1 см кетгутом № 2 прошивают стенку мочевого пузыря на протяжении 1,5 — 2 см, и кетгут завязывают.

Для вылущения аденомы Фрейер предложил разрывать слизистую оболочку предстательного отдела мочеиспускательного канала ногтем II пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Был предложен также специальный инструмент, надеваемый на II палец, в виде наперстка с клиновидным острием на конце. Однако в настоящее время большинство урологов предпочитают для рассечения слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы предстательной железы пользоваться электроножом и реже - скальпелем.

При выраженном расширении сосудов слизистой оболочки, подходящих к выступающей части аденомы, их прошивают и перевязывают. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы производится не у самого внутреннего отверстия уретры, а отступя 1,5 — 2 см от места ее перехода на аденому. Глубина разреза должна быть достаточной, чтобы из него была видна ткань аденомы, имеющая белесоватый вид.

Некоторые хирурги для удобства выделения аденомы вводят один или два пальца левой кисти, смазанных вазелином, в прямую кишку больного, а II палец правой кисти - в слой между аденомой и хирургической капсулой и осуществляют вылущение аденомы.

В зависимости от размеров аденомы она может быть удалена одним блоком или отдельно средняя и две боковые доли. После удаления аденомы осматривают ее ложе, удаляют обрывки тканей, сгустки крови.

Аденомэктомия, выполняемая больному с надлобковым мочепузырным свищом, имеет некоторые особенности.

Рубцовые ткани вместе со свищевым ходом полностью иссекают. Мобилизуют и продольно рассекают переднюю стенку мочевого пузыря и после ревизии его полости выполняют аденомэктомию.

При очень грубых рубцах вокруг свищевого хода для того, чтобы избежать риска повреждения брюшины можно использовать следующий прием. Свищевой ход на 1 — 1,5 см рассечь книзу и, введя палец в полость мочевого пузыря, контролировать им дальнейший ход иссечения рубца пузырной стенки. Решение об ушивании передней стенки мочевого пузыря и способе его дренирования принимается в зависимости от конкретной обстановки.

Кровотечение после удаления аденомы предстательной железы может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа аденомы на 5 - 7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формалина и 10% растворе спирта или же в 3 % растворе формалина, перекиси водорода или растворе аминокапроновой кислоты.

Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевом пузыре устанавливают постоянный катетер и переднюю стенку его ушивают наглухо. В. Н. Ткачук и соавт. (1985) временную тампонаду ложа аденомы не применяют, а вводят в мочевой пузырь по уретре две полихлорвиниловые трубки (от разовой системы для переливания крови) и фиксируют их к уздечке полового члена; через эти трубки они налаживают постоянное приливно-отливное дренирование мочевого пузыря; переднюю стенку его ушивают наглухо. Для остановки незначительного кровотечения может быть использован катетер Фолея, устанавливаемый в ложе аденомы, особенно, если удаленная аденома имела небольшие размеры.

При умеренном и выраженном кровотечении производится его остановка с помощью гемостатических швов, которые могут быть постоянными и съемными.

Постоянные гемостатические швы накладывают, используя два длинных иглодержателя для правой и левой руки. Хирург накладывает глубокий кисетный шов кетгутом № 2 на хирургическую капсулу и стенку мочевого пузыря, прилежащую к дефекту на месте удаленной аденомы. При этом первый вкол иглы осуществляют со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря у передней части дефекта, а выкол — на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующий вкол делают глубоко со стороны внутренней поверхности капсулы — выкол через слизистую оболочку мочевого пузыря и так далее, избегая захвата в шов устьев мочеточников, до завершения кисетного шва в передней части окружности, где шов затягивается над введенным в мочевой пузырь катетером Фолея. После затягивания шва кровотечение прекращается. Переднюю стенку мочевого пузыря ушивают наглухо.

Оригинальную методику чреспузырной аденомэктомии, названную автором экстрауретральной, предложил И. Ф. Сергиенко (1979). Основная цель этой методики — сохранение предстательной части уретры и предохранение от повреждения шейки мочевого пузыря.

Техника операции. Переднюю стенку мочевого пузыря рассекают поперечно. Над местом расположения аденоматозных узлов сзади, спереди и по сторонам от внутреннего отверстия уретры ножницами или электроножом производят полуовальный разрез, отступя на 0,5 — 2 см от внутреннего отверстия уретры. Ткани рассекают до аденоматозных узлов. В зависимости от локализации и величины последних разрез может смещаться. Выполняют гемостаз. Края раны прошивают и приподнимают лигатурой, а браншами ножниц или кончиком II пальца стенку шейки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой отсепаровывают от аденомы. Сохранение целости уретры контролируется прощупыванием находящегося в ней мягкого катетера. II пальцем или ножницами разделяют аденоматозные узлы на отдельные фрагменты, величина которых не должна превышать величины разреза шейки, и поэтапно удаляют их, после чего целость шейки мочевого пузыря в области разреза восстанавливают путем сшивания краев раны погружными кетгутовыми швами. Они уменьшают ложе аденомы. Выпуклая часть шейки пузыря смещается кзади и превращается в вогнутую, что также уменьшает ложе. В мочевой пузырь по уретре вводят баллон-катетер, наполненный 5 — 7 мл фурацилина. Если имеется кровотечение из сосудов хирургической капсулы, то катетер фиксируют с легким натяжением, и в этом случае баллон его наполняют до 30 мл. При отсутствии противопоказаний мочевой пузырь ушивают наглухо.

Считая, что постоянное оставление кетгутовых нитей ведет к грубому рубцеванию области шейки мочевого пузыря, ряд авторов предложили различные съемные гемостатические швы, накладываемые до [Пытель Ю. А. и др., 1973] или после вылущения аденомы предстательной железы. При этом съемные гемостатические швы можно выводить по уретре [Гельфер П. И. и др., 1959; Ситдыков Э. Н., 1964; Пытель Ю. А. и др., 1973; Алешин П. М., 1975; Петлеванный Г. П., 1977; Карпенко В. С. и др., 1981], Смысл операций этого рода заключается в прошивании 2-4 П-образными швами стенки мочевого пузыря [Гельфер П. И. и др., 1959] или стенки мочевого пузыря вместе с хирургической капсулой [Карпенко В. С. и др., 1981]. При этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе предстательной железы и сближаются шейка пузыря и мочеиспускательный канал. Выведенные по мочеиспускательному каналу и натянутые нити фиксируют к голени больного (П. И. Гельфер), перебрасывают через блок, как это делают травматологи при скелетном вытяжении [Карпенко В. С. и др., 1981], фиксируют к специальной шине, в виде стремени к нижней конечности [Ситдыков Э. Н., 1964] и др. Степень натяжения нитей определяется интенсивностью окрашивания мочи кровью. Через 10 — 24 ч по мере уменьшения примеси крови к моче натяжение нитей прекращают и, если кровотечение не возобновилось, то спустя еще несколько часов нити, выведенные по уретре, извлекают.

Уретральный катетер, через который осуществлялось дренирование мочевого пузыря, удаляют на 7 —8-й день.

Съемные гемостатические швы могут быть выведены на промежность [Melament, 1965]. И. Ф. Новиков (1974) после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу аденомы предстательной железы длинной нейлоновой или, что предпочтительнее, кетгутовой лигатурой специальной иглой длиной 12—15 см прокалывает дно таза слева и справа от бульбозного отдела уретры до кожи промежности и выводит концы кисетного шва на кожу. Натяжение нити приводит к затягиванию кисетного шва вокруг уретрального дренажа, сдавлению кровоточащих сосудов и сближению шейки мочевого пузыря с уретрой. Концы нитей в натянутом состоянии завязывают на марлевом валике. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Через 6 ч узел на промежности распускают и, если кровотечение не возобновилось, лигатуры оставляют в свободном, ненатянутом состоянии на 12 — 24 ч, после чего извлекают.

При возобновлении кровотечения после развязывания узла нити снова натягивают.

Выведение съемных лигатур после наложения кисетного шва на хирургическую капсулу предстательной железы и стенку мочевого пузыря на переднюю поверхность живота используется редко из-за большого смещения и деформации шейки мочевого пузыря при извлечении лигатуры. Помогает избежать этого рекомендация И. Жувара (1968). Для более свободного и атравматичного извлечения кисетного шва оба конца нити после затягивания кисетного шва вокруг уретрального дренажа вводят в тонкую пластмассовую трубку, создавая таким образом турникет. Концы нитей после натяжения завязывают на поперечной трубке. Через 24—48 ч после операции (в зависимости от интенсивности кровотечения во время операции и последующей примеси крови к моче) узел развязывают и нейлоновую нить распускают, а спустя еще несколько часов нить и турникетную трубку удаляют.

Саморазвязывающийся шов был предложен Ф. Л. Фиксманом (1973). Перед операцией дренажную трубку, предназначенную для проведения по уретре, прошивают кетгутовой лигатурой № 5 длиной 70 см дистальнее вырезанного в ней бокового отверстия и завязывают узлом для более прочного соединения с дренажем. Шейку мочевого пузыря прошивают концами подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы. После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажной трубки первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой). Концы нитей отсекают на расстоянии 1 — 1,5 см. Мочевой пузырь ушивают наглухо. Катетер с нитью удаляют на 5 —7-й день. Ослабевший узел и покрывшаяся слизью разбухшая нить к этому времени не препятствуют удалению дренажа.

Для остановки кровотечения из хирургической капсулы предстательной железы применялись также управляемая гипотензия [Овнатанян К. Т. и др., 1969], местная гипотермия с использованием психрофора [Хольцов Б. И., 1909], электроимпульсная стимуляция ложа аденомы [Датикашвили Т. Ш., 1980]. К. Т. Овнатанян (1961) применял билатеральную перевязку внутренних подвздошных артерий; он же рекомендовал останавливать профузное кровотечение из ложа железы при помощи селективной катетеризации и эмболизации травмированных сосудов.

Помимо этого, используют целый ряд фармакологических средств (аминокапроновая кислота, диценон, препараты кальция, викасол).

Если справиться с возникшим из ложа кровотечением по каким-либо причинам не удается, то производят тугую тампонаду ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном длиной 2 — 3 м с применением гемостатических средств [Шапиро И. Н., 1948], конец которого через переднюю брюшную стенку выводят наружу. Дренирование мочевого пузыря при этом осуществляется либо через надлобковую трубку, либо через уретральный катетер. Через 24 — 48 ч по дренажной трубке в полость мочевого пузыря вводят 30 — 50 мл вазелинового масла, и после предварительного введения наркотиков тампон извлекают и приступают к заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Дренирование мочевого пузыря. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при выполнении чреспузырной надлобковой аденомэктомии значительно ускоряет заживление раны, сокращает время пребывания больного в стационаре и является в настоящее время методом выбора. Дренирование мочевого пузыря осуществляется, как правило, с помощью катетера Фолея.

При необходимости непрерывного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами используется 3-ходовой катетер Фолея. Вместо него могут быть использованы обычные катетеры Нелатона или полихлорвиниловые трубки, которые фиксируют либо за уздечку крайней плоти прошивной лигатурой, либо за головку полового члена. При необходимости постоянного орошения в мочевой пузырь по уретре вводят 2 трубки — тонкую (диаметром 3 — 4 мм) и толстую (диаметром до 5 — 7 мм).

Противопоказаниями к ушиванию передней стенки мочевого пузыря наглухо после аденомэктомии являются: обострение пиелонефрита, обусловленное нарушением оттока мочи из почки за счет сдавления устья (устьев) мочеточника аденомой; наличие буллезного, геморрагического цистита; острый уретрит, эпидидимит, дефферентит и т. п.; резко выраженная гипотония мочевого пузыря с остаточной мочой 500 мл и более; резко выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс; недостаточная надежность гемостаза после ушивания ложа аденомы предстательной железы.

В этих случаях в рану мочевого пузыря вводят полихлорвиниловую дренажную трубку, фиксируемую к коже, и переднюю стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом до дренажа. Сразу же на операционном столе после наложения первого ряда кетгутовых швов на стенку мочевого пузыря через надлобковую трубку начинается орошение мочевого пузыря антисептической жидкостью (2% раствором борной кислоты, 0,01 % раствором хлоргексидина-биглюконата и т. п.) с отведением жидкости по уретральному дренажу.

При сочетании аденомы предстательной железы с камнем нижней трети мочеточника, уретероцеле, опухолью или дивертикулом мочевого пузыря аденомэктомию выполняют одновременно, но после того, как будет осуществлена показанная больному операция. Лишь в отдельных случаях, при необходимости произвести пересадку одного или двух мочеточников в мочевой пузырь или при наличии тяжелых расстройств сердечно-легочной системы у старых ослабленных больных, операционное вмешательство расчленяют — сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем производят аденомэктомию.

Особенности послеоперационного периода. Учитывая значительный возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого, помимо медикаментозного лечения, с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физ-культуру, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и раннее вставание. Залогом успешного заживления раны мочевого пузыря является обеспечение эвакуации мочи из мочевого пузыря. Наилучшим образом это достигается, как уже указывалось, налаживанием приточно-отточной ирригации мочевого пузыря антисептической жидкостью. При глухом шве мочевого пузыря уретральный дренаж (дренажи) извлекается на 7 —8-й день после операции, и больной начинает мочиться самостоятельно.

В случае сочетания надлобкового и уретрального дренажей или установления только надлобкового дренажа поступают в зависимости от причины, обусловившей такое дренирование (см. противопоказания к глухому шву мочевого пузыря).

При необходимости длительного поддержания надлобкового мочепузырного свища (например, при выраженной гипотонии мочевого пузыря) уретральный катетер удаляют на 7-8-й день, а спустя 10-12 дней после операции приступают к тренировкам мочевого пузыря: заполнив пузырь антисептической жидкостью, предлагают больному помочиться самостоятельно, отмечая каждый раз количество остаточной мочи; после ее исчезновения надлобковую трубку удаляют и идут на заживление надлобкового мочепузырного свища.

Начатое в предоперационном периоде противовоспалительное лечение продолжается, причем в первые несколько суток после операции предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральным противовоспалительным средствам; одновременно назначают нистатин.

Питание больных в первые 2 — 3 сут после операции щадящее, не большими порциями; пища должна быть богата белками, витаминами. Количество принятой жидкости, вместе с введенной парентерально, должно составлять около 2000 — 2500 мл в зависимости от массы тела больного. Строго учитывается диурез, постоянно контролируется азотовыделительная функция почек.

Большое внимание уделяют состоянию свертывающей и анти-свертывающей системы крови.

Тщательно следует следить за функцией кишечника, сначала способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а затем назначением послабляющих средств, проводя одновременно терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводится исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния и осуществляется корригирующая инфузионная терапия с учетом количества жидкости и дефицита электролитов.

Ранние осложнения и их профилактика.

Кровотечение. Кровотечения из ложа аденомы предстательной железы могут быть ранними — в 1-е сутки после операции — и поздними — на 7— 10-е и более сутки после операции. Причиной их является недостаточность гемостатических швов или разрушение тромба урокиназой. В результате этого осложнения иногда развивается тампонада мочевого пузыря, что нередко удается ликвидировать путем отмывания сгустков крови по катетеру или металлическому эвакуатору, применяемому для отмывания осколков камней после цистолитотрипсии; реже приходится повторно вскрывать мочевой пузырь и останавливать кровотечение либо прошиванием кровоточащего участка, либо тампонадой ложа аденомы марлевым тампоном.

Тромбоэмболия. Тромбоэмболии легочной артерии и сосудов головного мозга являются наиболее частой причиной смерти больных после аденомэктомии. Наилучшей профилактикой тромбоэмболии являются ранние активные движения больных в постели и вставание больного на следующий день после операции. Помимо этого, начиная со 2 —3-го дня после операции больным следует назначать бутадион по 0,1 г 3 раза в день или ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2 раза в день в течение 1 — 2 нед, систематически контролируя состояние свертывающей системы крови. Количество этих послеоперационных осложнений составляет от 0,2 до 3% [Синкявичус Ч. А., 1977; Карпенко В. С, 1981].

Среди гнойно-воспалительных осложнений отмечаются острый пиелонефрит, острый эпидидимит, острый уретрит, нагноение раны, мочевые флегмоны. Профилактика этих осложнений состоит в предварительной предоперационной подготовке больных, сокращении сроков предоперационной подготовки, тщательном уходе за дренажами и соблюдении правил асептики и антисептики, выполнении вазорезекции и т.д., а при их развитии — проведении противовоспалительного лечения. При эпидидимите проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.

Поздние осложнения и их профилактика.

Недержание мочи в послеоперационном периоде встречается у 1—2% больных и носит временный характер. Назначение теплых микроклизм с отваром ромашки, бужирования уретры, специальной лечебной гимнастики и диадинамических токов ликвидирует это осложнение.

Основной причиной длительно не заживающего надлобкового мочепузырного свища после чреспузырной надлобковой аденомэктомии является недостаточно хорошо налаженное дренирование мочевого пузыря (при глухом шве передней стенки) плохое функционирование постоянного катетера, а при оставленной дренажной трубке в надлобковой области — плохая ее функция, что связано либо с их неправильной установкой в мочевом пузыре, либо с частичной или полной закупоркой сгустком крови. Это, в свою очередь, ведет к проникновению мочи в околопузырную клетчатку и мочевым затекам с образованием полости, которая периодически вскрывается через кожу живота или в мочевой пузырь и препятствует заживлению надлобкового мочепузырного свища.

Профилактика этого осложнения состоит в обеспечении хорошего оттока мочи из мочевого пузыря, а при возникновении свища — в установлении в мочевом пузыре ка пиллярной полихлорвиниловой трубки на 5 — 7 дней до формирования ровного, гладкого свищевого хода и заполнения полости в предпузырном пространстве грануляциями. После ее извлечения обычно сразу наступает закрытие свища даже без установления постоянного катетера.

Другой причиной образования длительно не заживающего мочепузырного свища является неправильная оценка состояния его слизистой оболочки — при ее остром воспалении глухой шов противопоказан, и глухое ушивание пузыря может привести к образованию свища. Недостаточно полное иссечение рубцов стенки мочевого пузыря вокруг свищевого хода и ее ограниченная мобилизация при выполнении аденомэктомии больному с имеющимся надлобковым свищом также могут привести к возникновению этого осложнения. Встречается оно в 0,5 — 1%. В очень редких случаях приходится закрывать незаживающий надлобковый свищ оперативно.

Стеноз шейки мочевого пузыря и стриктура предстательного отдела уретры как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии встречаются в 1—2%. Основной причиной их является грубое выделение аденомы с разрывами капсулы и области шейки мочевого пузыря, «отрывание» уретры далеко за пределами аденомы при «вытягивании» ее в мочевой пузырь. Нередко развитию рубцевания на месте аденомы способствует выраженный воспалительный процесс как в самой аденоме, так и в области шейки мочевого пузыря; иногда причиной Рубцовых сужений шейки мочевого пузыря и задней части уретры является раннее (на 3 — 4-й день) удаление катетера или, наоборот, оставление его там на 3 — 4 нед.

Динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде и своевременное бужирование при появлении первых признаков стеноза шейки мочевого пузыря и стриктуры предстательного отдела уретры, проявляющееся сужением струи мочи, помогает избежать этого осложнения.

При уже развившемся осложнении также осуществляется бужирование, а при его безуспешности или кратковременности эффекта — проводится трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря. При длинных стриктурах (более 1 см) используется бужирование или операция Соловова [Лопаткин Н. А и др., 1982].

Прогноз. При своевременно выполненной с учетом показаний и противопоказаний операции прогноз после аденомэктомии благоприятный. Летальность в настоящее время не превышает 1—2%.

После аденомэктомии у больных восстанавливается свободное, безболезненное мочеиспускание; дизурия исчезает. Как правило, улучшается общее состояние больных, настроение, сон. У многих больных отмечается восстановление сексуальной активности.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Источник: http://www.urolog-site.ru/oper/oper/chrespuzirnaya...

Опубликовал ShaneDawsonTV, Комментариев: 22