Лучшие программы на сайте!
Категории файлов

Близорукость → Что такое s2 печени


Отдаленные последствия травмы печени
Русинов Виктор Михайлович
Кировский Зональный центр хирургии печени МЗ РФ

Пациент Д., 38 лет из Перми. Поступил в нашу клинику 2 недели назад с жалобами на периодически возникающую лихорадку, желтушность кожных покровов, слабость, ноющие умеренные боли в правом подреберье. Считает себя больным с 1996 года, когда получил травму – удар ногой в живот. Был сразу же оперирован в ЦРБ по поводу разрыва печени. Ушивание массивного разрыва печени, холецистэктомия. Устанавливались тампоны в подпеченочное пространство. Длительная реабилитация.

Через 3 года возникла желтуха. Был оперирован в специализированном стационаре в г.Перми – Чреспеченочное дренирование через обе половины печени и холедох двумя дренажами по Сейпол-Куриану. Дренажи сменялись каждые 4 месяца в течение 2 лет, до 2001 года. Желтухи не было до мая 2003 г.

С мая 2003 года беспокоит лихорадка, желтухи, боли – клинка рецидивирующего гнойного холангита, постоянно лечился в стационаре. В октябре 2003 г. При КТ, УЗИ, ЭРХПГ – диагностированы внутрипеченочные абсцессы, множественные. Абсцесс в S6 был пунктирован под УЗИ, в него был установлен дренаж, по которому выделялась гнойная желчь до150- 100 мл в сутки. Открылся гнойный свищ с примесью желчи в левом подреберье, на месте старого чреспеченочного дренажа левой доли. Больной был переведен в Кировский зональный центр хирургии печени и желчных путей. При поступлении: иктеричность кожи, билирубин 77 мкмоль\л. протромбин. индекс – 54%., небольшая анемия, тмпературы на момент поступления не было. Выполнена ЧЧХГ(через фистулу из полости абсцесса S5 снимки предоставлены из Перми).

Фотографии

В правой половине печени видны полости, эктазированные желчные протоки с множественными дефектами наполнения. Обратите внимание на левую долю печени, гипертрофированный сегмент 1 с эктазированным протоком. На МРТ – холангиограммах кистозные расширения S7 и S6, и не видно (обрезана МРТ- холангиограмма) в S5. Множественные извитые эктазированные желчные протоки левой кавальной доли (S2-3). Больной был консультирован руководителем Центра, чл.-корр.РАМН, профессором В.А.Журавлевым – рекомендовано оперативное лечение – реконструкция на желчных протоках с возможной левосторонней кавальной резекцией печени.

Протокол операции. 2.12.2003:

  1. Левосторонняя кавальная резекция печени (с удалением S2 и S3) и атипичная резекция четвертого (с удалением S4a) и пятого(краевая) сегментов.
  2. Реконструктивная внутрипеченочная холангио- (S5-S6-S7-S8) и гепатикохоледохо-еюностомия по Ру, чреспеченочное дренирование по Сейпол-Куриану (через билиарную кисту , S5 и Ру-петлю).
  3. Энтеротомия, удаление полипа тощей кишки.
Опер: доц. Русинов В М , асс: Попырин И А(с разр.), Вакар К М (с разр.)

Поперечная лапаротомия с дополнительной верхнесрединной лапаротомией. В брюшной полости обширный спаечный процесс, отмечается выраженная кровоточивость из несколько расширенных вен сальника и органов брюшной полости. Печень увеличена за счет правой половины, которая «вколочена» и сращена с диафрагмой. Желудок на всем протяжении припаян к печени, антральный его отдел втянут в ворота печени.

Острым путем при помощи биполярных ножниц рассечены сращения, с техническими сложностями выделено подпеченочное пространство, холедох расширен до 12 – 15 мм, но практически пуст, выше , между гепатикохоледохом и антральным отделом желудка имеется свищ 5-7 мм. Свищ разобщен, желудок ушит нитью PDS 3\0.

Печень острым путем отсечена от диафрагмы, обнаружено что в центре печени по междолевой фиссуре на границе сегмента 5 и сегмента 4, (больше в передних отделах S4a) имеется грубый рубец содинительной ткани, размерами 6х5 см, каменистой плотности, распространяющий вглубину печени на глиссоновы ворота и в паренхиму сегмента 5. (фото1) Левая кавальная доля (S2-3) фиброзно изменена, резко атрофирована, содержит грубые инфильтраты и полости. Внешне выглядит как при синдроме «недренируемой доли». Сегмент 1 резко гипертрофирован, полноценный, ткань его не изменена.

Затем выделена правая половина печени. В паренхиме её множественные мелкие и крупные инфильтраты – организовавшиеся холангиогенные абсцессы. Крупный абсцесс размерами до 2 см на границе сегмента 8-7, в сегменте 5 полость абсцесса 2 см- ложная билиарная киста, в которой был трубчатый дренаж, катетер из нее удален.

Учитывая наличие нефункционирующей левой кавальной доли и необходимость ревизии протоков в воротах глиссона и внутрипаренхиматозных отделов устьев сегментарных протоков правой половины печени – решено удалить левую кавальную долю, резецировать передние отделы сегмента 4 и частично резецировать паренхиму сегмента 5.

Выполнена мобилизация левой кавальной доли, при помощи электроножа и клипатора паренхима разделена, на устье левой печеночной вены наложен УО 40, доля удалена, плоскость резекции коагулирована, получен хороший гемостаз. Далее атипично резецирован фиброзноизмененный S4a субсегмент и медиальные отделы над глисоновыми воротами сегмента 5 в виде полуокружности, открытой в сторону гепатикохоледоха. Обнаружено, что левый долевой проток проходим, гепатикохоледох в верхней части сдавлен рубцами до 3 мм, стенки его резко утолщены, правый долевой проток разрушен, выше конфлюенса его нет , на месте его полость до 1,5 – 2 см с гнойным слизистым содержимым и желчью. Посев на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам. При надавливании на правую половину печени из печени в эту полость поступает из узких отверстий из сегментарных протоков желчь с гноем , камнями. Из просвета полости при помощи зонда, зажимов и ножниц раскрыты устья S 6, S7, S8 – отельно впадающих в эту полость. Сегментарные протоки промыты, по возможности удалены мелкие и крупные камни.(фото2) Проток сегмента S5 разбужирован также в эту полость со стороны кисты из S5, через него проведена нить, а затем тонкий катетр с отверстиями на нем – для дренажа Сейпол-Куриан.

Учитывая, что в глубине паренхимы с отдельными устьями анастомоз выполнить невозможно, устья их раскрыты, передние стенки рассечены, нитями PDS5\0 передние стенки подшиты кпереди за глиссонову пластинку и паренхиму печени . Рассечён продольно конфлюенс и подготовлена площадка, в него впадает проток сегмента 1. Дистальный отдел гепатикохоледоха и холедоха пересечен и ушит викрилом 3\0 .

Далее на 30 см ниже трейцевой связки пересечена тощая кишка, мобилизован по Ру и проведена позади мезоколон и позади желудка, так как брыжейка очень инфильтрирован и укорочена. В 12 см от заглушенного конца Ру-петли кишка продольно рассечена до 4 – 5 см и между паренхимой печени сегмента 5 – полукруглого углубления, куда открываются сегментарные протоки правой полвины печени, с переходом на конфлюенс и верхние отделы гепатикохоледоха общим отверстием наложена внутрипеченочная холангио- (S5-S6-S7-S8) и гепатикохоледохо-еюностомия по Ру нитями PDS 5\0 и 3\0 – непрерывным однорядным швом. Транспеченочный дренаж выведен через сегмент 5, подшит к печени, второй конец через слепой отрезок Ру-петли по Витцелю и выведен в левом подреберьи.

В 50 см ниже от анастомоза в Ру – петле , где предполагалось выполнить межкишечный анастомоз в просвете кишки обнаружена мягкая опухоль, обтурирующая просвет кишки на 2\3 – энтеротомия. Опухоль – гроздьевидный полип 3 см в диамтре в виде «малиновой ягоды» на узкой ножке.(фото 3) На зажиме опухоль удалена, ножка перевязана.

В это же отверстие наложен межкишечный анастомоз конец в бок нитью PDS 3/0.
Брюшная полость промыта физраствором, два дренажа в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство. Ушивание раны.

Линк на оригинал

Фото 6. Схема операции

Препарат: левая кавальная доля на разрезе – массивные фиброзные разрастания , полости, небольшая часть паренхимы очагами. Полип на ножке, мягкий.

Диагноз: Посттравматическая рубцовая стриктура внутрипеченочных сегментарных желчных протоков (S5-S6-S7-S8) , правого долевого протока.
Осложнения: Внутрипеченочный холелитиаз, гнойный холангит, множественные холангиогенные хронические абсцессы правой половины печени. Ложная посттравматическая билиарная киста S5, с наружным желчным свищем. Стеноз левого долевого протока, синдром недренируемой левой доли после транспеченочного дренирования. Атрофия левой кавальной доли, гнойный свищ S3. Внутренний гепатикохоледохо-гастральный свищ. Портальный фиброз печени, портальная гипертензия, спленомегалия.
Сопутствующий дтагноз: Ворсинчатая опухоль(полип)тощей кишки.

Сегодня (6.12) 4 суток с момента операции, восстановилась перистальтика, был стул. Один улавливающий дренаж удален, по второму до 400 мл асцитической жидкости за счет портальной гипертензии. Билирубин 51 мкмоль/л. Ферменты в норме. Протромбин 102%.
Ходит, сегодня разрешили есть. Кажется, пока все впорядке.

Вы можете высказать своё мнение о статье и задать вопросы авторам через дискуссионный e-mail клуб Русская Хирургическая Сеть..... [подробнее]

© 2001-2003 HXA; ISSN 1626-0376; Том 2, номера: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

Источник: http://www.surginet.info/nsa/2/3/ns2318.html

Опубликовал Авраш-яков, Комментариев: 8